Лечение подагры
Лечение подагры
Отделение ревматологии в клинике Елены Малышевой занимается лечением подагры и других системных заболеваний соединительной ткани.
Подагра – это нарушение обмена веществ, при котором происходит избыточный распад белков, а почки теряют способность выводить мочевую кислоту, из-за чего в хрящевых тканях суставов происходит отложение солей этой кислоты (уратов). Обычно проявляется у мужчин после достижения 40-летнего возраста, а у женщин после наступления менопаузы. У пожилых людей (старше 60 лет) встречается в 97% случаев.
Подагру нередко именуют «болезнью королей». Раньше ею болели представители высших кругов из-за неумеренного потребления пищи и спиртных напитков. Сейчас основными причинами болезни являются генетические нарушения, гормональные сбои, некорректный прием лекарств, неправильное питание, злоупотребление алкоголем.
Подагрическая (мочекислая, уратная) нефропатия развивается у 30-70% пациентов с подагрой. Относится к категории собирательных понятий, объединяет все виды почечной патологии подагрического происхождения. Наиболее распространенной формой заболевания считается хронический интерстициальный нефрит, который у 17% больных на начальных этапах характеризуется эпизодами острой мочекислой обструкции почек и в 52% случаев сочетается с нефролитиазом.
В 30-40% урологическая патология является единственным проявлением нарушений метаболизма пуринов и служит «почечной» маской подагры. Как и основное заболевание, подагрическая нефропатия чаще выявляется у пациентов мужского пола. Актуальность своевременной диагностики нефрологического заболевания у больных, страдающих подагрой, связана с высоким риском развития ХПН.
Лечение
При отсутствии анурии и симптомов обструкции мочеточников (ураты препятствуют оттоку мочи) проводится медикаментозное лечение острого приступа подагрической нефропатии с использованием препаратов:
- 10% р-р маннитола,
- 5% р-р декстрозы,
- Лазикс,
- Гидрокарбонат натрия.
Целью лечения является поддержание диуреза (100-200 мл/ч) и растворение солей с последующим выведением их организма. Для этого назначается Аллопуринол. В течение 60 ч у пациента должен нормализоваться уровень мочевой кислоты. При отсутствии результата проводится гемодиализ (очищение крови от токсинов аппаратом «искусственная почка»).
В периоды ремиссии или перехода подагрической нефропатии в хроническую форму терапия проводится по следующим принципам:
- Диета – исключаются продукты, содержащие пурины: копчености, жирная рыба, кофе, дрожжи и другие. Обязательно щелочное питье, снижение в рационе продуктов, богатых белками. При длительном соблюдении низкопуриновой диеты концентрация мочевой кислоты снижается на 10%, нормализуется липидный обмен,
- При прогрессирующей подагре назначаются препараты – Аллопуринол, Пробенецид (снижают концентрацию мочевой кислоты в крови и способствуют растворению уратов). Противопоказаны препараты данной группы при ОПН, а лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита требует снижение дозировки Аллопуринола,
- Для выведения из организма мелких конкрементов назначаются цитратные смеси (уралит, блемарен). Обязателен контроль pH мочи. Ее ощелачивание приведет к развитию фосфатурии (кристаллизации фосфатов). Недопустим прием препаратов при остром пиелонефрите, артериальной гипертензии, почечной недостаточности.
Эффективна для борьбы с подагрической нефропатией комбинация блокаторов ангиотензивных рецепторов со статинами, ингибиторами АПФ и аллопуринолом.
Прием тиазидных и петлевых диуретиков запрещен. Они провоцируют повышение уровня мочевой кислоты. В качестве мочегонных средств назначаются фитопрепараты и уроантисептики.
В случае обнаружения крупных конкрементов требуется хирургическое вмешательство – нефротомия (рассечение паренхимы почки) или контактная литотрипсия (ультразвуковое дробление камней в почках).
В периоды ремиссии заболевания проводятся физиотерапевтические процедуры – электроимпульсная терапия, фототерапия и магнитолечение. Рекомендовано прохождение лечения в санаториях с щелочными минеральными источниками.
При своевременной диагностике и лечении подагрической нефропатии прогноз заболевания благоприятный. Если заболевание протекает в хронической форме, то недостаточность органа развивается в течение 10-15 лет с момента постановки диагноза.
Уратный нефролитиаз склонен к частым рецидивам, а мочекислая нефропатия характеризуется обратимым циклическим течением.
Окончательный прогноз лечения заболевания зависит от активности патологического процесса и своевременного назначения препаратов.
Осложнения подагры
- образование тофусов;
- формирование деформаций и анкилозов суставов;
- нефролитиаз (камни в почках);
- депрессия как следствие постоянного болевого синдрома;
- повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы;
- статистически значимо при подагре гораздо более часто встречаются сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, гипертриглицеридемия — метаболический синдром). [10]
Методы лечения подагры
Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы:
- концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
- стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
- возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, полипрагмазию.
Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.
При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.
Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.
Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.
Лечение острого приступа подагрического артрита
Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении). Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.
Диета при подагре
Продукты, потребление которых необходимо исключить:
- алкогольные напитки (особенно пиво),
- внутренние органы животных (печень, почки).
Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:
- рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба),
- ракообразные,
- мясо (телятина, свинина, птица, бульоны),
- некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).
Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:
- зерновые (хлеб, каши, отруби),
- молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
- все фрукты и фруктовые соки,
- жиры (масло, маргарин, кулинарный жир),
- кофе, чай,
- шоколад,
- большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей),
- сахар (но: вызывает прибавку массы тела!),
- специи.
Методы лечения
Так как подагрическая нефропатия представляет собой собирательное понятие большой группы заболеваний, то и лечение подбирается под каждую отдельную болезнь. Так, мочекаменная болезнь лечится либо консервативно (при конкрементах малых размерах), либо оперативно (когда камень большой и не может выйти из мочевых путей самостоятельно) при помощи электромагнитного дробления или открытого хирургического доступа.
Если речь идёт о мочекислой нефропатии, то тактика лечения такая же, как и при острой почечной недостаточности, в основе которой лежит постоянная инфузионная терапия с налаживанием достаточного суточного диуреза. Тубулоинтерстициальный нефрит лечится консервативно с использованием лекарственных средств, нормализующих обмен пуриновых оснований, липидов, фосфатов. Кроме того, проводится тщательный мониторинг и нормализация уровня pH крови и показателей артериального давления.
Базисным препаратом в лечении подагры и обязательным при развившейся нефропатии, является Аллопуринол.
Данное фармацевтическое средство не только снижает непосредственную продукцию уратов и снижает концентрацию мочевой кислоты в организме, но и оказывает выраженное нефропротективное действие, что также немаловажно.
В лечении подагрической нефропатии особое место занимает диета, полностью исключающая продукты, провоцирующие активацию выработки мочевой кислоты. В приоритете у больных с подагрой, как с поражением почек, так и без таковых должны быть овощи и фрукты, оказывающие диуретическое действие.