0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как лечат инфекции

    1. Диагностика инфекционных болезней
    2. Как лечат детей с высокой температурой и нейтропенией?
    3. Как лечат детей в нейтропении, у которых нет высокой температуры, но есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения?
    4. Как лечат детей, у которых есть высокая температура, но нет нейтропении?
    5. Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с шунтом или резервуаром Рикхема?
    6. Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с центральным венозным катетером?

Если у ребёнка появляются симптомы, которые говорят об инфекционном осложнении [ инфекция‎ ] (см. раздел «Какие симптомы говорят о том, что ребёнок заразился инфекцией?“), действовать надо немедленно. Если в этот момент времени он находится дома, необходимо возвращаться в больницу. В клинике надо максимально быстро провести полную диагностику и найти причину инфекции (определить возбудитель инфекционного заболевания) и затем начать соответствующее лечение (информацию об этом см. ниже).

Как правило, лечить начинают антибиотик‎ ом, который действует на максимально возможное количество разных бактерий [ бактерии‎ ] и грибковых микроорганизмов (лечение антибиотиком широкого спектра действия).

Следующий шаг в лечении зависит от разных факторов. „Следующий шаг“ означает на практике, надо ли продолжать давать антибиотик, который давали в начале, или надо его менять на другое действующее вещество, или же надо добавить другие препараты (например, дополнительный антибиотик, противогрибковые препараты (антимикотики) и/или противовирусные препараты), и в целом как долго надо ещё проводить лечение. Когда выбирают дальнейшую тактику лечения, то прежде всего учитывают следующие моменты:

  • удалось ли определить возбудитель болезни; и если возбудитель найден, то действует ли против него в полной мере тот антибиотик, который начали давать ребёнку (эффективность антибиотиков даёт лабораторная служба в анализе на чувствительность к антибиотикам)
  • как выглядит в динамике высокая температура у ребёнка
  • улучшилась ли ситуация с другими симптомами (боли, покраснение, отёк) и с другими результатами визуальной диагностики (например, уменьшились ли признаки воспаления лёгких на рентгеновских снимках).

Ниже мы расскажем, какую диагностику выполняют в поиске возбудителей инфекционного заболевания и остановимся на деталях лечения.

Факторы риска хронического лимфолейкоза

  • Возраст. Чем старше человек — тем выше риск онкологических заболеваний. 9 пациентов из 10 с диагностированным ХЛЛ — старше 50 лет.
  • Воздействие определенных химических веществ, особенно пестицидов и радона, может повышать риск ХЛЛ.
  • История семьи. При наличии близких родственников с ХЛЛ, риск заболеть возрастает.
  • Пол. Чаще болеют мужчины.
  • Этническая принадлежность. ХЛЛ чаще диагностируется у жителей Северной Америки, Австралии и Европы.

Продолжительность терапии

Если число нейтрофилов ≥0,5×10 9 /л, у пациента отсутствуют симптомы, на протяжении 48 часов пациент был афебрильным и результаты посева крови отрицательные, анти­бактери­альные препараты можно отменить (II класс рекомендаций, уровень до­ка­за­тельств А).

Если число нейтрофилов ≤0,5×10 9 /л, у пациента не возникли осложнения и пациент был афебрильным на протяжении 5–7 дней, антибактериальные препараты могут быть отменены, за исключением некоторых пациентов высокого риска с острой лейкемией и после применения высокодозовой химиотерапии; в таких случаях лечение антибактериальными препаратами часто продолжают до 10 дней или до того момента, когда число нейтрофилов достигнет показателя ≥0,5×10 9 /л (II класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Читать еще:  Корвалол: показания и правила применения

Пациентов, у которых персистирует лихорадка несмотря на повышение числа нейтро­филов, должен проконсультировать специалист по инфекционным заболеваниям или клинический микробиолог и нужно рассмотреть необходимость назначения противогрибковой терапии (II класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Симптомы нейтропении

Симптомы, которые указывают на развитие нейтропении, могут быть самыми разнообразными, однако все они развиваются на фоне несостоятельности иммунной системы.

Поэтому признаками нейтропении можно считать:

Изъязвления в ротовой полости. Возможно формирование участков некроза.

Воспаление легких, кишечника и иных систем органов.

Повышение температуры тела.

Именно стоматит, гингивит и ангина являются базовыми признаками нейтропении. При этом воспаление всегда острое, сопровождается болезненными ощущениями, отеком тканей, кровоточивостью десен. Вызывают такие повреждения грибковые микроорганизмы.

Люди с нейтропенией подвержены заболеваниям дыхательных путей, которые имеют тяжелое течение. Они сопровождаются кашлем, повышением температуры тела, хрипами, болями в области грудной клетки.

Кишечник при нейтропении покрывается язвами и участками некроза. У человека развивается диарея, либо запор. Его преследуют боли в животе. Это состояние опасно перфорацией кишечной стенки и развитием перитонита, что сопряжено с высоким риском летального исхода.

Кожные покровы при нейтропении могут покрываться гнойными высыпаниями. Параллельно происходит повышение температуры тела. Кожные высыпания долгое время не проходят, могут гноиться и изъязвляться.

Если нейтропения имеет легкое течение, то она может ничем себя не проявлять. Заподозрить снижение численности нейтрофилов можно по частым вирусным инфекциям. По мере прогрессирования нейтропении больной начинает болеть дольше, лечение становится малоэффективным. Кроме вирусных инфекций человек будет страдать от атак грибковой и бактериальной флоры. Тяжелая нейтропения сопровождается поражением внутренних органов, лихорадочными состояниями, острым воспалением. Возможно развитие сепсиса и летального исхода.

Когда число нейтрофилов в крови снижается до менее 500 на 1 мкл, возникает специфическая опасная форма нейтропении – фебрильная нейтропения. Среди её симптомов – резкое повышение температуры тела до 38 °C, сильная слабость, озноб, сильная потливость, тремор, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистый коллапс. Данное состояние также является крайне тяжелым по причине сложностей при дифференциации его от пневмонии или бактериального сепсиса.

Авторы: Ренке А.Л. — Киевский областной онкологический диспансер; Жежер А.А., Шлапак И.П. — Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев

Версия для печати

В статье даются описание и современные методы лечения одного из осложнений химиотерапии онкологических больных — фебрильной нейтропении. Описаны современные методики антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии. Рассмотрены плюсы и минусы заместительной гемотерапии. Статья рассчитана на врачей-интенсивистов, онкохирургов, онкогинекологов и онкогематологов.

У статті надані описання та сучасні методи лікування одного з ускладнень хіміотерапії онкологічних хворих — фебрильної нейтропенії. Описано сучасні методики антибактеріальної, противірусної, протигрибкової терапії. Розглянуто плюси та мінуси замісної гемотерапії. Стаття розрахована на лікарів-інтенсивістів, онкохірургів, онкогінекологів та онкогематологів.

Читать еще:  Классификация и различные методы лечения аритмии сердца

The article provides description and modern methods of treatment for one of chemotherapy complications in oncological patients — febrile neutropenia. The modern techniques of antibacterial, antiviral, antifungal therapy are described. Pros and cons of replacement hemotherapy are considered. This article is intended for critical care physicians, oncosurgeons, oncogynecologists and oncohematologists.

фебрильная нейтропения, антибактериальная терапия.

фебрильна нейтропенія, антибактеріальна терапія.

febrile neutropenia, antibacterial therapy.

Статья опубликована на с. 20-26

Лечение онкологических заболеваний включает следующие основные направления:

— таргетную терапию моноклональными антителами;

— комбинацию различных тактик.

Наряду с перечисленными применяют также трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга, одним из компонентов которой является также химиотерапия в крайне агрессивных режимах. Распространенным является мнение не только обывателя, но и врача, не специализирующегося в онкологии, что от химиотерапии пациент умирает раньше, чем от рака. Действительно, habitus больного, получающего химиотерапевтический протокол, достаточно характерен и тягостен: алопеция, кахексия, тяжелейшая мышечная слабость, шатающиеся зубы, диарейный синдром. На самом деле тезис о том, что онкологи живут и трудятся в век более безопасной хирургии, чем терапии, имеет место быть. Врачу-неонкологу требуется четкое понимание целей, задач, рисков и опасностей химиотерапевтического лечения.

Больные со злокачественными опухолями подразделяются на пять основных групп по эффективности у них химиотерапии и гормонотерапии:

Группа 1 — потенциально излечимые при использовании только системной терапии.

Группа 2 — получающие адъювантную терапию с доказанной клинической эффективностью при локальных процессах.

Группа 3 — имеющие паллиативный эффект только при метастатических процессах.

Группа 4 — получающие улучшение контроля над местным процессом.

Группа 5 — больные, у которых химиотерапия неэффективна.

Нужно сказать, что в лечении различных видов онкопатологии, в зависимости от вида опухоли и стадирования, доминирующим методом может быть как один из указанных в начале статьи (например, хирургическое лечение, лучевая терапия), так и их комбинация. В связи с этим важное место занимает возможность проведения неоадъювантной (то есть предшествующей основному лечению) химиотерапии, что, например, способствует проведению оперативного вмешательства по радикальной программе. Из вышесказанного, с позиции простого здравого смысла, становится ясно, что чем больше шансов у пациента на выздоровление, тем более агрессивные и опасные схемы лечения будут ему предложены. Поэтому осложнения химиотерапии могут быть как облигатными, так и факультативными. И если пациенты с облигатными осложнениями химиотерапии мониторируются профильными специалистами онкоучреждений, то с факультативными осложнениями, угрожающими жизни пациента, может столкнуться врач-интенсивист любой клиники. Причин этому несколько:

— онкологические учреждения в Украине, как правило, не оказывают ургентной помощи. То есть ночью по «скорой» пациент может быть и не принят, хотя лечение проходит в данной онкоклинике;

Читать еще:  Применение травянных сборов для снижения уровня сахара

— осложнения химиотерапии часто возникают с отсрочкой по времени до десяти и более суток. В этот период пациент находится дома без мониторинга лабораторных показателей, общего состояния и физикальных данных. Обобщенная фраза участкового врача или врача неотложной помощи «Что же вы хотели? У вашего родственника РАК!» стала притчей во языцех;

— на сегодняшний день граждане Украины, страдающие онкопатологией, имеют возможность получить базисную химиотерапию в онкоклиниках крупных областных центров и за рубежом, а потом остаться «с глазу на глаз» с осложнениями там, где системная онкологическая помощь не налажена и развившаяся патология ставит местного доктора в тупик.

Эту статью мы адресуем тем врачам-интенсивистам, кому на местах чистить «авгиевы конюшни» осложнений, полученных с нелегкой руки их коллег из специализированных онкоклиник, как отечественных, так и зарубежных.

Вопросы профилактики в связи с этим рассматриваться не будут, а будут разобраны только наиболее частые осложнения и основные концепции их терапии.

Самой частой и значимой в плане угрозы жизни пациента является химиоиндуцированная фебрильная нейтропения (ФН), при отсутствии терапии трансформирующаяся в септический шок, начинающийся, как правило, молниеносно и атипично. Фебрильная нейтропения часто является компонентом панцитопении, при которой ввиду цитотоксического воздействия препаратов подавляются все три ростка костного мозга. Согласно критериям Американского общества инфекционистов IDSA, фебрильная нейтропения — состояние, при котором уровень гранулоцитов меньше или равен 0,5 x 10 9 , температура тела дважды в сутки превышает 38,0 °С или хотя бы один раз 38,3 °С. Характерным является то, что признаком активности микроорганизмов является лихорадка при отсутствии классических симптомов (боль, гиперемия, отек). Нет нейтрофилов — нет гноя! Даже деструктивные процессы кожи и мягких тканей проявляются зонами некроза. Практически отсутствуют физиологические барьеры на протяжении всей кишечной трубки, гортаноглотки, трахеобронхиального дерева. Происходит массивная транслокация возбудителя в изначально стерильные среды, развивается бактериемия, иногда — септицемия. Ввиду того, что пациент получал химиотерапию в условиях стационара, часто неоднократно, следует ожидать наличия нозокомиальной инфекции. Отдельно нужно отметить, что в отсутствие барьерных функций нормальная микрофлора кишечника тоже может транслоцироваться. Вследствие этого назначение пробиотиков в лечении диарейного синдрома у данной категории больных не рекомендуется до восстановления нормального уровня гранулоцитов. Также массивные клизмы, применяемые с целью детоксикации и стимуляции перистальтики, могут способствовать транслокации возбудителя.

До недавнего времени лихорадка у больных с нейтропенией была абсолютным показанием к госпитализации. Однако после введения MASCC (система прогностического индекса риска осложнений), которая представлена в табл. 1, эти показания перестали быть столь жесткими.

Если индекс MASCC больше или равен 21 баллу, то риск проведения терапии в амбулаторных условиях минимален.

Здесь и далее речь будет идти только о пациентах с фебрильной нейтропенией высокого риска. Факторы, определяющие высокий риск развития осложнений у больных с фебрильной нейтропенией, представлены ниже.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector