0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции

Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является потенциальным методом радикального лечения периампулярных опухолей, позволяющим увеличить продолжительность жизни, а также улучшить ее качество. Значительный прогресс в хирургической технике и совершенствование послеоперационного лечения существенно снизили уровень летальности при ПДР (примерно до 5%), однако число осложнений остается высоким (20–40%). Среди послеоперационных осложнений велика доля несостоятельности анастомозов. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза составляет 2,6–14,6%.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов ПДР путем усовершенствования хирургической техники за счет индивидуального подхода к формированию холедохоэнтероанастомоза с учетом анатомо-функциональных особенностей пациентов.
Материал и методы: представлен опыт лечения 135 пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Из них у 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей ПДР выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток, классификация по Ruge, в сочетании с узким — до 1 см — холедохом).
В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком. После этого между тощей кишкой и сформированным соустьем накладывают анастомоз диаметром 2,0–2,5 см.
Результаты исследования: в группе пациентов, оперированных с применением разработанного способа наложения холедохоэнтероанастомоза, не наблюдалось послеоперационных осложнений как в раннем (несостоятельность, холангиты), так и в позднем (рубцовые стриктуры) послеоперационном периоде.
Вывод: данный вид анастомоза снижает вероятность развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза и холангитов, обеспечивая снижение количества послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Ключевые слова: холедохоэнтероанастомоз, реконструкция билиарного тракта, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, опухоли билиопанркеатодоуденальной зоны.

Для цитирования: Павелец К.В., Вавилова О.Г., Федорова П.С. и др. Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;12:12-15.

K.V. Pavelets 1–3 , O.G. Vavilova 1,2 , P.S. Fedorova 1,2 , G.N. Florovskii 1,2 , Yu.D. Kostina 1,2 , S.A. Kalyuzhnii 1

1 St. Petersburg Mariinskaya Municipal Hospital
2 St. Petersburg State Pediatric Medical University
3 Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg

At present, pancreatoduodenectomy (PDE) is a potential method of radical treatment of periampullary tumors, allowing increasing the life expectancy and improving its quality. Substantial progress in the surgical technique and improvement of postoperative treatment elaboration significantly reduced the level of mortality in the case of PDE (about 5%), but the number of complications remains high (20–40%). Among the postoperative complications, the proportion of anastomotic leakage is high. The leakage of the biliodigestive anastomosis is 2.6–14.6%.
Aim: to improve the immediate results of the PDE by an elaboration of the surgical technique through an individual approach to the formation of choledochoenteroanastomosis, taking into account the anatomical and functional characteristics of patients.
Patients and Methods: an experience of treating 135 patients with pancreatic head and periampullary area formations is presented. Of these, 34 (25.3%) patients with choledochoenteroanastomosis in the pylori-preserving PDE reconstructive stage revealed that the transected cystic duct is parallel to the choledochus (type 2 of the cystic duct ectopy into the common hepatic duct (Ruge classification) in combination with narrow choledochus (up to 1 cm).
In these cases, in order to create a wider anastomosis, one should not resect it more proximal but resort to plastics of the inner walls of the papillosphincterotomy type. Thus, a fistula forms between the cystic duct stump and the common bile duct. After that, an anastomosis is applied between the jejunum and the formed fistula with a diameter of 2–2.5 cm.
Results: in the group of patients operated with the developed method of choledochoenteroanastomosis, no postoperative complications were observed, both in the early (incompetence, cholangitis) and late (cicatricial strictures) postoperative period.
Conclusion: this type of anastomosis will reduce the likelihood of the choledochoenteroanastomosis and cholangitis failure, reducing the number of postoperative complications in the surgical treatment of patients with tumors of the biliopancreatoduodenal area.

Читать еще:  Дарсонваль для здоровых суставов: применение и отзывы

Key words: choledochoenteroanastomosis, reconstruction of the biliary duct, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, tumors of the biliopancreatoduodenal area.
For citation: Pavelets K.V., Vavilova O.G. Fedorova P.S et al. Technical aspects of choledochoenteroanastomosis formation in the reconstructive stage of the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 12–15.

Статья посвящена техническим аспектам формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Представлен опыт лечения пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Введение

Материал и методы

За период с 2000 по 2014 г. включительно в 6-м хирургическом отделении СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и хирургическом отделении Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ППДР выполнена 135 пациентам с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Все пациенты были оперированы по принятой в клинике методике ППДР, включающей следующие этапы: 1) верхне-срединная лапаротомия, визуализация, определение отношения опухоли к корню брыжейки тонкой кишки и сосудам зоны чревного ствола, наличия или отсутствия отдаленных метастазов; 2) лимфодиссекция печеночной артерии от ворот печени (12-я группа) к чревному стволу (8-я и 9-я группы); 3) перевязка и пересечение a. gastroduadenalis, определение отношения передней стенки воротной вены к опухолевому процессу, чтобы выяснить, резектабельна ли опухоль; 4) холецистэктомия; 5) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с визуализацией нижней полой вены и левой яичковой (яичниковой) вены с разрушением связки Трейца; 6) дигитопилороклазия (в целях профилактики послеоперационного гастростаза); 7) мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки ниже пилорического жома на 3 см с последующим прошиванием аппаратом УО-40 и пересечением после перевязки правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий у их основания и удаление инфра- (6-я группа) и супрапилорических (5-я группа) лимфатических узлов; 8) окончательная лимфодиссекция печеночной артерии (8-я группа), зоны чревного ствола (9-я группа) и проксимального отдела селезеночной артерии (11-я группа); 9) мобилизация тощей кишки; 10) супрадуоденальное пересечение холедоха; 11) пересечение поджелудочной железы на границе головки и тела с обязательным срочным гистологическим исследованием среза поджелудочной железы; 12) мобилизация панкреатодуоденального комплекса от верхней брыжеечной вены и латеральной стенки воротной вены в проксимальном направлении с удалением перихоледохеальных и ретропанкреатических лимфатических узлов и удалением препарата; 13) реконструктивный этап ППДР.

После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии последовательно накладывают холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозы на одной петле тощей кишки длиной не менее 50–60 см.
Реконструктивный этап ППДР, по-нашему мнению, следует начинать с формирования холедохоэнтероанастомоза во избежание в последующем длинного «заглушенного» колена тощей кишки по типу «синдрома приводящей петли». На рисунке 1 приведены анатомические варианты хода пузырного протока по Ruge. У 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток (классификация по Ruge) в сочетании с узким холедохом (до 1 см).

В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии.
Задачей настоящей методики является профилактика несостоятельности холедохоэнтероанастомоза, рубцовых стриктур и холангитов, а также создание условий для наложения адекватного анастомоза при низком впадении пузырного протока в общий печеночный проток и узком холедохе (до 1 см).
После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии левую боковую стенку холедоха и правую боковую стенку пузырного протока предварительно берут на 4 шва-держалки (рис. 2).

Рассекают правую боковую стенку общего печеночного протока и левую боковую стенку культи пузырного протока на протяжении от 1 до 1,5 см. На рассеченные участки протоков накладывают изнутри, как правило, 5 швов атравматической иглой с толщиной нити 4.0. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком (рис. 3).

После этого накладывают анастомоз между тощей кишкой и сформированным соустьем диаметром 2,0–2,5 см (рис. 4). Швы должны быть простыми прецизионными узловатыми, накладываться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от нее, чтобы в просвет выворачивался слишком широкий ее край. Использование непрерывного шва может сузить холедохоэнтероанастомоз. Расстояние между отдельными стежками должно быть около 2 мм, что позволяет не нарушать кровоснабжение анастомозируемых структур. Для этой же цели узлы нужно затягивать так, чтобы края раны только прилегали друг к другу без прорезывания.

Задний ряд холедохоэнтероанастомоза накладывается однорядными узловыми швами. Передний ряд перитонизируется вторым рядом швов остаточной брюшины ворот печени также атравматической нитью. В ходе формирования холедохоэнтероанастомоза в кишку проводится установленный ранее на этапе разрешения механической желтухи холангиостомический дренаж, если выполнялась наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.
Таким образом, широкий холедохоэнтероанастомоз диаметром 2,0–2,5 см позволяет снизить риск развития холестаза и послеоперационного холангита. Использование атравматических игл и шовного материала толщиной 4.0 позволяет избежать нарушения кровоснабжения в зоне холедохоанастомоза и предотвратить его несостоятельность.
Во избежание «синдрома приводящей петли» «заглушенный» конец тощей кишки фиксируется к удаленному ложу желчного пузыря, что также необходимо для профилактики развития холангитов и несостоятельности БДА.
На основании вышеописанной методики разработан «Способ наложения холедохоэнтероанастомоза» (патент на изобретение № 2558982 от 17.07.2015).

Читать еще:  Алезан для суставов: инструкция, цена, состав и отзывы

Результаты исследования

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Техника проведения операции ГПДР

Для обезболивания применяется общий эндотрахеальный наркоз под контролем опытного врача-анестезиолога нашей клиники. Операция выполняется в два основных этапа:

  • 1 этап: удаление затронутых патологией части поджелудочной железы и прилегающих органов.
  • 2 этап: реконструкция соединений здоровых органов или их фрагментов для жизнеобеспечения организма.

Последовательность выполнения 1 этапа:

При мобилизации органокомплекса наши хирурги используют самые современные технологии лапароскопической (через проколы) или «без касания» (no-touch) мобилизации. Последняя технология позволяет значительно повысить радикальность операции.

Сформированный таким образом органокомплекс удаляется одновременно, после чего оперирующий хирург переходит ко второму этапу.

Последовательность выполнения 2 этапа:

Для восстановления жизнеспособности организма необходимо сформировать четыре соединения (анастомоза):

  • Между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой (в некоторых случаях — с задней стенкой желудка).
  • Между тонкой кишкой и сохраненными желчевыводящими путями.
  • Между тонкой кишкой и культей желудка.
  • Восстановление проходимости (анастомоз) тонкой кишки.

После реконструкции ЖКТ врач ушивает операционную рану, ставит дренаж, и больной переводится в палату интенсивной терапии.

Средняя продолжительность операции — 4-6 часов.

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Операция Уиппла в Израиле

В Израиле операция Уиппла выполняется в основном лапароскопическим методом с применением специализированного хирургического оборудования.

Решение о методе проведения операции (полостном или лапароскопическом) принимает врачебный консилиум после изучения результатов диагностики пациента.

В ходе резекции удаляется около 50% самой поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, часть желчных протоков и часть желчного пузыря. В некоторых случаях удаляют и примерно 10% желудка. Во время операции Уиппла удаляется вся опухоль, а также близлежащие лимфоузлы, где возможно метастазирование клеток опухоли.

После резекции выполняется реконструкция оставшихся сегментов желудочно-кишечного тракта для восстановления его работы. После операции Уиппла в Израиле пациенты способны самостоятельно есть и переваривать пищу!

Читать еще:  Алоэ для суставов — как приготовить лекарство

Иссеченные ткани после операции отправляют на гистологию для определения последующей тактики лечения.

Методы реабилитации, применяемые в процессе восстановления

  • Лекарственная терапия – антибиотики для профилактики инфекции в раннем периоде, обезболивающие, противовоспалительные. После этого – витаминные комплексы, препараты кальция, иммуностимулирующие лекарства.
  • Физиотерапия – методики для улучшения циркуляции крови, стимуляции обменных процессов, снижения боли и повышения тонуса мышц.
  • Гидрокинезитерапия – водные упражнения для того, чтобы разработать сустав, ускорить восстановление и снизить риск осложнений.
  • Криотерапия – холодолечение. Специальные формы, наполненные гидрогелем, охлаждают и на 15 минут накладывают на месторасположение эндопротеза. Это облегчает боль, снимает отечность.
  • Магнитотерапия – аппаратная методика для стимуляции микроциркуляции в тканях и ускорения заживления.
  • Электростимуляция – на ткани воздействуют переменным слабым током, благодаря чему мышцы сохраняют тонус даже при ограниченности двигательной активности. Улучшается лимфо- и кровоток.
  • Лазерная терапия для противовоспалительного эффекта, снятия боли и отечности.
  • Применение ортезов, если сустав нужно дополнительно стабилизировать. Ортез (бандаж) подбирает врач ортопед-травматолог. Это приспособление фиксирует сустав, разгружает его и корректирует функцию ноги. Нагрузка перераспределяется на здоровые участки, сроки лечения сокращаются.
  • Кинезитерапия – комплекс упражнений, который подбирается с учетом анамнеза, состояния пациента и ряда других факторов. Нагрузка постепенно увеличивается, используются ходунки, костыли, тренажеры. Эта методика позволяет вернуть двигательную функцию.
  • ЛФК, которой лучше заниматься под наблюдением тренера. Но в отдаленном периоде отработанные упражнения можно делать дома.
  • Массаж – показан при отсутствии острой боли. Проводится для того, чтобы усилить кровоток и насытить ткани кислородом для лучшей регенерации.

Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая тк.

  • Хирургия
    • О центре
    • Врачи
    • Лицензии
    • Операционный блок
    • Стационар
    • Отзывы
    • Контакты
    • Цены
  • Наши ресурсы
    • Многопрофильный центр СМ-Клиника
    • Педиатрическое отделение
    • Центр пластической хирургии
    • Хирургическое отделение
    • Центр вакансий
    • СМ-Клиника г. Москва
  • Для слабовидящих
  • Общая информация
    • О холдинге
    • Юридическая информация
    • Карта сайта
    • Статьи
  • Контакты
  • e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

    Адреса в Санкт-Петербурге:

    Дунайский пр-т, дом 47

    пр-т Ударников, дом 19, корп. 1

    ул. Маршала Захарова, дом 20

    Выборгское шоссе, дом 17, корп. 1

    This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector