0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гипертония: причины, диагностика, лечение

Гипертония: причины, диагностика, лечение

В любом возрасте нормальным считается давление до 130/85 мм рт.ст. (миллиметров ртутного столба). Начиная с давления 140/90 мм рт.ст. можно говорить о наличии артериальной гипертензии.

Вряд ли найдется человек, который никогда не слышал от кого-нибудь жалоб на повышенное артериальное давление, или сам не имел подобных проблем. И неудивительно, ведь периодическое или постоянное повышение артериального давления выявляется, по разным данным, у 10—30% взрослого населения. Примерно в 9 из 10 случаев оно является самостоятельным заболеванием — эсеенциальной, или первичной артериальной гипертензией. В остальных случаях повышение давления развивается на почве заболеваний других органов, чаще всего почек, желез внутренней секреции и легких, — это так называемые вторичные артериальные гипертензии.

Без лечения гипертензия приводит к нарушению работы многих органов и систем организма. В частности, в разы повышается риск развития таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, нарушается работа почек, страдает зрение. Как следствие, ухудшается качество жизни, снижается работоспособность вплоть до инвалидности. Недаром во многих странах существуют национальные программы по борьбе с гипертензией, и многие фармацевтические лаборатории занимаются разработкой все более эффективных, безопасных и удобных для применения препаратов для контроля артериального давления.

Но несмотря на все усилия, данные статистики не вселяют особого оптимизма, причем виноваты в этом зачастую сами гипертоники, безалаберно относящиеся к своему состоянию — ученые из США приблизительно подсчитали, что из всех американцев, страдающих артериальной гипертензией, только 1/3 знает об этом, из этой трети только 1/3 принимает лечение, а из них, в свою очередь, только 1/3 лечится адекватно, т е. поддерживает свое давление в пределах нормы. В нашей стране ситуация, к сожалению, ничуть не лучше.

Пять вещей, которые нужно знать о легочной артериальной гипертензии

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это смертельно опасное заболевание, но при своевременной диагностике с ним можно жить. Мы расскажем о новейших исследованиях в области ЛАГ, в том числе о предупреждающих сигналах и о том, кто входит в группу риска.

Высокое кровяное давление, известное также как гипертония, очень распространено — им страдает почти каждый третий взрослый американец. Возможно, кто-то из ваших знакомых. Или даже вы сами.

Легочная артериальная гипертензия встречается гораздо реже, но смертность от нее намного выше.

Когда у человека диагностируется регулярная (системная) гипертония, это означает, что сила кровяного давления на стенки артерий слишком высока, что повышает риск инфаркта и инсульта.

Легочная гипертензия — это форма высокого кровяного давления в легких. Ее причиной может стать множество факторов, в том числе апноэ во время сна и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это разновидность легочной гипертензии, при которой стенки артерий, ведущие от правой стороны сердца к легким, сужаются. В результате давление в легких повышается, что приводит к таким симптомам, как усталость и одышка.

Хотя ЛАГ является редким заболеванием (его точная распространенность до сих пор неизвестна, но, по оценкам, им страдают 50–100 человек на миллион), постановка правильного диагноза и лечение жизненно важны для пациентов, поскольку со временем ЛАГ обостряется, и в настоящее время лекарств от этой болезни не существует.

Если вы входите в группу риска или хотите узнать больше об этом смертельно опасном заболевании, ознакомьтесь с основными фактами о ЛАГ.

1. Точная причина ЛАГ неизвестна, но в основе ее развития и прогрессирования лежат физиологические изменения.

ЛАГ диагностируется, когда среднее кровяное давление в артерии с правой стороны сердца выше 25 мм рт. ст. Никто не знает точно, что запускает цепочку факторов, которая приводит к ЛАГ, но специалистам известно, как прогрессирует это заболевание.

«Болезнь начинается с сужения сосудов и приводит к ремоделированию сосудистой стенки, — рассказывает Алессандро Мареста (Alessandro Maresta), врач, вице-президент и руководитель группы глобальных медицинских вопросов в Actelion Pharmaceuticals, швейцарской биотехнологической компании, которую Johnson & Johnson приобрела в июне 2017 года. — Когда стенки кровеносных сосудов утолщаются, просвет (пространство, через которое течет кровь) уменьшается, что приводит к повышению давления. По мере прогрессирования заболевания давление продолжает расти, но правый желудочек сердца не предназначен для перекачки крови с таким высоким давлением».

«Пациенты, как правило, быстро устают, и им тяжело дышать, — говорит Назарено Галье (Nazzareno Galié), врач, профессор кардиологии, заведующий кафедры кардиологии Болонского университета (Италия). — Некоторые замечают учащенное сердцебиение или давление в груди, особенно во время тренировок».

2. Существует четыре типа ЛАГ.

По словам Галье, большинство видов считаются идиопатическими, то есть не имеют известной причины или основного провоцирующего фактора.

Около шести процентов случаев передаются по наследству. Предположительно это происходит из-за мутации в рецепторе белка, который влияет на рост ткани. «Если вы носитель этого гена, это не означает, что у вас обязательно разовьется ЛАГ, но вы находитесь в группе риска, — поясняет Мареста. — Мы считаем, что для развития болезни требуется более одного инициирующего фактора, например уже имеющееся заболевание».

Идиопатические и наследственные формы ЛАГ в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Чаще всего ЛАГ диагностируется у женщин в возрасте от
30 до 60 лет.

В некоторых случаях развитие ЛАГ обусловлено воздействием определенных медикаментов. Самый известный препарат, провоцирующий ЛАГ, называется «Фен-фен» («Фенфлурамин», «Фентермин»), средство для похудения, которое было популярно в 60–70-х годах, но больше не выпускается.

И, наконец, ассоциированные случаи заболевания наблюдаются тогда, когда оно параллельно идет с уже существующим заболеванием, например ВИЧ, врожденный порок сердца или склеродермия.

Все четыре типа — идиопатический, наследственный, медикаментозный и ассоциированный — лечатся одинаково, но прогноз зависит от типа заболевания.

Мареста отмечает, что пациенты с ассоциированным типом ЛАГ и склеродермией более склонны к почечной недостаточности, осложнениям с ЖКТ и сердцем. «Это может повлиять на общую продолжительность жизни», — добавляет Мареста.

3. ЛАГ встречается чаще среди женщин.

По данным Ассоциации легочной гипертензии, идиопатические и наследственные формы ЛАГ в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин Чаще всего ЛАГ диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

В настоящее время неизвестно, почему женщины более уязвимы, но сейчас изучается роль эстрогена, изменений (включая гормональные), которые происходят во время беременности, и связи с аутоиммунными заболеваниями, которые также чаще встречаются у женщин.

4. ЛАГ сложно диагностировать.

Это редкое заболевание, поэтому. когда пациент жалуется на такие симптомы, как усталость и затрудненное дыхание, обычно сначала врач проверяет наличие астмы и застойной сердечной недостаточности.

Хотя в этом есть смысл (эти заболевания гораздо более распространены, чем ЛАГ), это также означает, что на диагностирование ЛАГ требуется время, поясняет Галье.

«Вы можете побывать у врача общей практики, затем у специалиста по астме, затем у другого специалиста и т. д., прежде чем обратитесь к пульмонологу или кардиологу, который диагностирует ЛАГ, — добавляет Мареста. — Обычно с момента проявления симптомов до правильного и окончательного диагностирования ЛАГ проходит год».

Читать еще:  Разновидности, лечение и профилактика при сепсисе

Кроме того, отмечает Галье, прежде чем ставить диагноз ЛАГ, врач также должен исключить другие формы легочной гипертензии.

Но к счастью, скорость диагностики ЛАГ начинает увеличиваться. «Постепенно все меняется, так как все больше врачей знают, что такое ЛАГ и как ее выявлять», — говорит Мареста.

Если ваш врач заподозрит ЛАГ, узкий специалист (кардиолог или пульмонолог) проведет серию анализов, среди которых могут быть рентгеновский снимок груди, исследование функции легких и тест на переносимость физической нагрузки. Если по результатам анализов все признаки по-прежнему указывают на ЛАГ, вам, вероятно, потребуется катетеризация правых отделов сердца, благодаря которой станет возможным измерение давления внутри легочных артерий.

5. Хотя от ЛАГ нет лекарств, существуют эффективные способы лечения этого заболевания.

На физиологическом уровне действуют несколько биологических механизмов, известных как пути метаболизма, связанные с работой кровеносных сосудов, которые, как считается, играют роль в прогрессировании ЛАГ.

«Нормативы настоятельно рекомендуют назначать пациентам с ЛАГ комбинацию препаратов, направленных на два разных пути, — рассказывает Мареста. — Сначала вы можете получать один препарат, а затем в течение шести месяцев принимать второй». Мареста добавляет, что результаты текущих исследований показывают, что выбор сразу трех путей может привести к лучшим результатам.

«Средняя выживаемость [с момента постановки диагноза] когда-то составляла два с половиной года. Сейчас большинство пациентов живут от 7 до 10 лет, а некоторые — до 20 лет».

Алессандро Мареста, врач,

вице-президент и руководитель группы глобальных медицинских вопросов в Actelion Pharmaceuticals

Хотя сейчас нет лекарств от ЛАГ, типичный прогноз гораздо лучше, чем 25 лет назад. «Средняя выживаемость [с момента постановки диагноза] когда-то составляла два с половиной года, — говорит Мареста. — Сейчас большинство пациентов живут от 7 до 10 лет, а некоторые — до 20 лет».

Основное внимание сегодня, добавляет Мареста, уделяется поиску нового пути и эффективного препарата для него. Именно этому посвящены актуальные исследования.

«Мы делаем все для этого», — говорит Мареста.

В основе диагностики гипертонии лежит наблюдение за АД в домашних условиях (при нагрузках и в покое). Контролировать артериальное давление можно с помощью автоматических или ручных манометров.

При диагностики гипертонии в клинике осуществляются:

  • подробный расспрос пациента, точная фиксация всех факторов риска, врач выявляет предрасположенности к заболеванию;
  • клинический осмотр (врач измеряет пульс и АД человека);
  • суточное мониторирование уровня артериального давления (назначается при необходимости);
  • проведение холтеровского мониторирования, выполнение электрокардиограммы;
  • определение стабильности уровня артериального давления, минимальных и максимальных цифр, влияния медикаментов и т. д.;
  • консультации нефролога, невролога, эндокринолога;
  • лабораторная диагностика (общий анализ и биохимия крови и мочи, уровень натрия и кальция, фосфатов и мочевой кислоты, калия плазмы и пр.);
  • рентгенография грудной клетки;
  • УЗИ почек, сердца;
  • диагностика с помощью велоэргометрии, тестов с нагрузкой (при необходимости).

Гипертония. Как она проявляется, как диагностируется и как ее вылечить

На вопросы отвечает врач-терапевт клиники «АЦМД-МЕДОКС».

Здравствуйте доктор, расскажите пожалуйста, что это за заболевание — гипертония?

– Артериальная гипертензия – это постоянно повышенное систолическое иили диастолическое артериальное давление. Она подразделяется на 2 вида: эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь): когда нет очевидной причины его подъема, и вторичная гипертензия: когда причина может быть установлена. 80% приходится на долю гипертонической болезни, и только 20 % это вторичная гипертензия. Механизмы возникновения гипертонической болезни очень сложны и до конца не ясны, хотя механизм известен. Причиной вторичной артериальной гипертензии могут являться заболевания эндокринной системы (например, опухоль надпочечников, болезни щитовидной железы), проблемы с почками (например, сужение сосудов почек) и многое другое.

– Какое давление считается «нормальным»?

– Нужно знать, что нормальные цифры давления по международным классификациям указаны с точностью до 1 мм ртутного столба: верхняя граница артериального давления должна быть не выше 139/89 мм. рт. ст.). Стойкое повышение АД выше 140/90- считается гипертонической болезнью. Гипертензия делится на стадии: первая — мягкая, вторая — умеренная и третья — тяжелая. Органами-мишенями, которые страдают от гипертонической болезни, являются сердце, головной мозг, сетчатка глаза, почки, сосуды. Кроме цифр давления, врач определяет стадию заболевания посредством диагностики нарушения работы этих органов. Чем более серьезные поражения, тем хуже дальнейший прогноз. Также выделяют синдром злокачественной артериальной гипертензии когда давление поднимается выше 210 мм рт. ст.- 120 мм. рт. ст.

– Доктор, что самое опасное в гипертонической болезни?

– Самое опасное – это несвоевременное обращение к врачу! Не нужно заниматься самолечением, ходить в аптеку и покупать лекарства по совету продавца, покупать препараты, которые по слухам помогли кому-то, ну и уж тем более не стоит «катать яйца» и снимать порчу. Каждый день промедления только снижает шансы на выздоровление и только помогает болезни «пустить корни», а осложнениями «раскинуть свои щупальца» по нашему организму. Многие люди думают, что если давление 170, то это не очень страшно, но мало кто понимает, к чему может привести отказ от лечения.

Инсульт — одно из самых страшных осложнений (ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние), которое может повлечь за собой паралич (обездвиживание) частей тела, потеря речи, неконтролируемые мочеиспускание, дефекация и многое другое. После ишемического инсульта еще можно попытаться восстановить утраченные способности организма, но процесс реабилитации — это очень финансово и психологически тяжелый процесс. При геморрагическом инсульте чаще всего прогноз менее благоприятный… Также многие слышали об инфаркте миокарда. Это тоже одно из последствий гипертонической болезни.

– А как проводится диагностика заболевания?

– Существуют определенные международные протоколы, согласно которым обследуются люди с ГБ (гипертонической болезнью). Первое, с чего должен начать наш пациент — это регулярное измерение артериального давления. Всем людям, у кого повышается АД даже периодически, рекомендуется вести дневник артериального давления. Проводить замеры следует плечевым тонометром (НЕ тем, который проводит замеры давления на кисти!) каждый день утром и вечером. Делается два замера подряд и в тетрадь записывается средний показатель. Это должно происходить обязательно до еды и приема каких-либо препаратов. Если у человека наблюдается тахикардия (учащенное сердцебиение) либо приступы стенокардии (боли в области сердца), то он должен это обязательно вносить в дневник, с указанием возможной причины (стресс, физическая нагрузка и т.д.). С таким дневником давления пациент должен идти к врачу, а тот в свою очередь после детального анализа показателей АД и данных всех обследований сможет назначить адекватное, индивидуальное медикаментозное лечение. Больной должен быть настроен, что кроме электрокардиограммы, при первичном обращении понадобится пройти целый перечень исследований. Из лабораторных анализов необходимо определить уровень холестерина и фракций липопротеидов, которые участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. Также необходимо контролировать показатели свертываемости крови, как факторы, влияющие на образование тромбов. Ведь именно тромбы приводят к ишемическому инсульту, а в некоторых случаях и к смерти.

– Что же нужно делать, чтобы правильно лечить гипертонию?

– Существует пять основных групп препаратов, которые применяются для лечения гипертонической болезни. Но надо понимать, что гипертоническая болезнь это не бронхит, который можно вылечить за десять дней. Это патология, которая требует постоянной грамотной терапии. Не существует препаратов, которыми можно полечиться короткий период, а затем без последствий прекратить прием. Лекарства для лечения ГБ направлены на определенные рецепторы, которые находятся в сосудах. И логично, что пока человек принимает их, то давление нормализуется. Не стоит бояться постоянного приема таблеток. Все зарегистрированные препараты для лечения гипертонической болезни проходят серьезные клинические испытания одновременно во многих странах мира, в которых доказывается не только эффективность, а и безопасность, нюансы взаимодействие и прогноз для жизни пациента. Конечно, в каждом из них заявлены возможные побочные действия, именно поэтому лекарства должен подбирать врач. Также некоторое время понадобится доктору, чтобы понять какой из препаратов лучше всего действует, выбрать самый оптимальный. В среднем на это уходит от двух до четырех недель. Не забывайте также, что нужно составить график приема лекарств и четко ему следовать!

Читать еще:  Как применять свечи Кетонал при геморрое?

– Доктор, что еще нужно предпринимать кроме приема таблеток?

— Снижение артериального давления необходимо начинать с модификации способа жизни. Это то, что не зависит от врача или от количества денег на лекарства, а только от желания пациента следовать простым правилам. Отказ от курения, употребления алкоголя, снижение веса для людей с избыточной массой тела, занятия споротом (ходьба + 2000 шагов ежедневно, плавание 3-4 раза в неделю), диета – все это играет огромную роль в лечении и профилактике гипертонической болезни!

Гипертоникам необходима специальная диета, состоящая из свежих фруктов и овощей, рыбы, курицы, бобовых и нежирных молочных продуктов. Такой рацион обеспечивает необходимое количество калия, магния и кальция. Необходимо уменьшить употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Также не забывать о постоянном контроле уровня холестерина и липидов, свертываемости крови.

Самолечение, либо неправильное и неадекватное лечение гипертонической болезни является причиной высокой смертности среди людей пожилого возраста. И еще один совет напоследок: выберете врача, которому доверяете и наблюдайтесь регулярно у своего специалиста.

Берегите свое Здоровье!

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их здесь.

Лечение артериальной гипертензии

  • сбалансированность рациона питания — важно снизить количество суточного потребления соли (менее 5 грамм в сутки), увеличить содержание фруктов, овощей, ненасыщенных жиров;
  • повышение физической активности — умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание и т.д.) в течение 30 минут 5-7 раз в неделю;
  • контроль массы тела;
  • отказ от курения;
  • ограничение употребление алкоголя.

* БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов; ТД — тиазидные/ тиазидоподобные диуретики; ББ — бета-блокаторы

Каковы прогнозы и вероятность прогрессирования артериальной гипертензии?

Прогнозы в отношении артериальной гипертензии очень индивидуальны. Решающее значение имеет уровень артериального давления и наличие сопутствующих заболеваний. Чем раньше обнаруживается артериальная гипертензия, тем меньше риск возникновения осложнений и повреждения органов и тем легче контролировать давление.

Запущенная форма гипертонии может привести к атеросклерозу, инфаркту , инсульту, заболеваниям глаз и почек. Таким образом, очень важно регулярно следить за артериальным давлением в возрасте старше 35 лет.

Многое находится в руках пациента. Здоровый образ жизни, при котором устраняются факторы риска, может предотвратить прогрессирование заболевания.

Диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии у детей

Представлены классификация и критерии диагностики легочной гипертензии, подходы к ее лечению у детей. Современная терапия легочной артериальной гипертензии уже сегодня дает возможность добиться значительного улучшения состояния больных.

The article provides classification and criteria of diagnostics of pulmonary hypertension and approaches to treatment of children with this diagnosis. Modern therapy of pulmonary arterial hypertension allows obtaining significant health improvement.

Повышение давления в малом круге кровообращения у детей представляет собой частое явление и наблюдается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Первое патологоанатомическое описание легочной гипертензии (ЛГ) датировано 1865 годом, когда немецкий исследователь Julius Klob сообщил о находках при аутопсии в виде выраженных сужений мелких ветвей легочной артерии у пациента, имевшего прогрессирующие отеки, одышку и цианоз [1]. В 1891 году патоморфологическую картину легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) неизвестной этиологии с выраженной гипертрофией правого желудочка сердца описал Ernst von Romberg [2]. В 1897 году Victor Eisenmenger представил пациентку, которая с детства страдала одышкой и цианозом. Впоследствии у ней возникло фатальное легочное кровотечение. При аутопсии был выявлен большой дефект межжелудочковой перегородки. Спустя 10 лет в 1901 году аргентинский врач Abel Ayerza сообщил о случае склероза легочных артерий, сопровождавшегося цианозом, одышкой, полицитемией. Два его ученика F. Arrillaga и P. Escudero впоследствии назвали этот синдром болезнью Аэрза [3].

Таким образом, уже около полутора столетий проблема ЛГ не теряет своей актуальности и привлекает внимание широкой медицинской общественности.

Классификация и критерии диагностики легочной гипертензии

Всемирные симпозиумы по проблеме ЛГ созываются каждые 5 лет. Последний 5-й, состоявшийся в 2013 году в Ницце, Франция, оказался рекордным по количеству участников — более 1000 врачей, исследователей, фармацевтов, производителей лекарственных препаратов. На нем было принято решение о поддержании общей философии, разработанной ранее в 1998-м, 2003-м и 2008-м годах в Эвиане, Венеции и Дана Пойнт систематизации ЛГ.

Согласно современной классификации, выделяют 5 групп вариантов легочной гипертензии в соответствии с клиническими, патофизиологическими и терапевтическими особенностями [4]:

I. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая (первичная)
1.2. Наследственная

1.2.1. Ген BMPR2
1.2.2. Ген ALK1, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазией)
1.2.3. Неизвестной этиологии

1.3. Связанная с лекарственными и токсическими воздействиями
1.4. Ассоциированная с:

1.4.1. Системными заболеваниями соединительной ткани
1.4.2. ВИЧ-инфекцией
1.4.3. Портальной гипертензией
1.4.4. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)
1.4.5. Шистосомозом
1.4.6. Хронической гемолитической анемией

1.5. Персистирующая легочная гипер­тензия новорожденных

I. Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

II. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция
2.2. Диастолическая дисфункция
2.3. Поражения клапанного аппарата сердца

III. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией

3.1. Хронические обструктивные заболевания легких
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Легочная патология со смешанными обструктивно-рестриктивными нарушениями
3.4. Нарушения дыхания во время сна
3.5. Альвеолярная гиповентиляция
3.6. Высокогорная легочная гипертензия
3.7. Пороки развития

IV. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний

V. Смешанные формы

5.1. Гематологические заболевания: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, лимфангиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты
5.3. Метаболические расстройства: с нарушением обмена гликогена, болезнь Гаучера, патология щитовидной железы
5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность

Согласно представленной классификации, варианты «классической» ЛГ, подразумевающие первичное и/или первоочередное вовлечение легочного артериального русла, объединены в I группу под названием «легочная артериальная гипертензия».

У детей описаны все формы ЛГ, включенные в классификацию. Однако наиболее часто встречаются ЛАГ вследствие пороков сердца и идиопатическая легочная гипертензия.

Критерием диагностики ЛАГ как у взрослых, так и у детей является повышение давления в легочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое при нормальном давлении заклинивания в легочных капиллярах ≤ 15 мм рт. ст.

Читать еще:  Как и чем лечить геморрой при беременности?

Вместе с тем предпринимаются попытки разработать терминологию, критерии диагностики и классификацию ЛГ применительно к педиатрии.

Учитывая, что системное артериальное давление (АД) у ребенка ниже, чем у взрослого, предлагается диагностировать ЛГ у детей при повышении соотношения систолическое давление в легочной артерии/систолическое системное АД более 0,4 [5].

Рабочей группой Института изучения заболеваний сосудов легких в 2011 году в Панаме была предложена терминология и классификация ЛГ, а наиболее точно гипертензионной сосудистой болезни легких у детей [7]. Согласно их рекомендациям, обязательным критерием гипертензионной сосудистой болезни легких у детей является повышение легочного сосудистого сопротивления более 3 ед. Вуда × м2. Это обусловлено тем, что в ряде случаев, например при левоправых системно-легочных шунтах, повышение давления в легочной артерии не сопровождается увеличением легочного сосудистого сопротивления, и у этих детей необходима скорейшая оперативная коррекция порока, а не медикаментозное лечение. Панамская систематизация является первой классификацией, применимой исключительно в педиатрии. В ней легочные гипертензивные сосудистые заболевания делятся на 10 категорий.

Классификация гипертензионной сосудистой болезни легких у детей

  1. Пренатальная гипертензионная сосудистая болезнь легких.
  2. Перинатальное дезадаптация сосудов легких (персистирующая легочная гипертензия новорожденных).
  3. Сердечно-сосудистые заболевания.
  4. Бронхолегочная дисплазия.
  5. Изолированная гипертензионная сосудистая болезнь легких (изолированная легочная артериальная гипертензия).
  6. Многофакторная гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с врожденными пороками/синдромами.
  7. Заболевания легких.
  8. Тромбоэмболия сосудов легких.
  9. Гипобарическая гипоксия.
  10. Гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с заболеваниями других органов и систем.

Таким образом, легочную артериальную гипертензию, соответствующую 1-му разделу классификации Дана Пойнта, можно встретить во 2-м, 3-м, 5-м и 10-м пунктах Панамской классификации.

По всей видимости, необходимо, объединив усилия экспертов, взять лучшее из двух классификаций и на их основе создать удобную для клиницистов систематизацию ЛГ.

Тактика диагностики и лечения ЛГ оперирует терминами доказательной медицины, такими как класс рекомендаций и уровень доказательности, а также учитывает функциональный класс тяжести заболевания (табл. 1–2).

Для характеристики тяжести ЛГ используется функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (табл. 3) [7].

В 2011 году в Панаме членами рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких была предложена функциональная классификация ЛГ у детей отдельно для возрастов до 6 месяцев, 6 месяцев — 1 год, 1–2 года, 2–5 лет, 5–16 лет [6]. Учитывая, что разрешенные в России лекарственные препараты для лечения ЛГ у детей назначаются с 3 лет, в табл. 4 представлены функциональные классы тяжести ЛГ у детей 2–5 и 5–16 лет. Так как в целом представленные возрастные отличия не существенны, мы сочли возможным объединить эти возрастные группы.

Клиническая картина легочной гипертензии

Клиническая картина ЛАГ у детей скудна и неспецифична. Основной жалобой обычно бывает одышка. Вначале одышка выявляется только при физической нагрузке, затем при прогрессировании заболевания появляется в покое, иногда сопровождается приступами удушья. Чем выше давление в легочной артерии, тем ярче выражена одышка [7]. При клиническом осмотре детей с идиопатической ЛГ обращает внимание бледность кожных покровов с яркой окраской щек, мочек ушей, кончиков пальцев, «малиновый» оттенок слизистых губ.

Синкопе у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией регистрируются в 30% случаев и являются грозным осложнением заболевания, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. При возникновении обморока пациент автоматически переходит к IV, самому тяжелому функциональному классу легочной гипертензии, что отражает его важную прогностическую значимость.

Возможны приступы болей в грудной клетке, которые связывают с ишемией правого желудочка.

У детей обращает внимание усиленная пульсация во II межреберье слева и в эпигастральной области, обусловленная гипертрофией правого желудочка.

При аускультации II тон над легочной артерией резко усилен, акцентуирован, иногда приобретает металлический оттенок. Характерно наличие III тона, выслушиваемого справа от грудины, усиливающегося при появлении правожелудочковой недостаточности. Может выслушиваться систолический шум легочного изгнания вдоль левого края грудины, диастолический шум во 2-м межреберье слева из-за недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехэма–Стилла), систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана в 5–6 межреберьях слева от грудины и на мечевидном отростке, усиливающийся при вдохе (симптом Риверо–Корвалло).

При возникновении признаков правожелудочковой недостаточности появляются периферические отеки, гепатомегалия, периферический цианоз. Из-за компрессии гортанного нерва расширенной легочной артерией может появиться осиплость голоса (симтом Ortner).

Диагностика легочной гипертензии

Чем раньше диагностируется ЛГ и начинается лечение, тем больше шансов предотвратить ремоделирование сосудов и остановить прогрессирование заболевания.

При обследовании очень важно обнаружить возможные первичные причины легочной гипертензии — пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани, тромбоэмболические нарушения, портальную гипертензию, ВИЧ и т. д.

Мы рекомендуем проведение скринингового обследования таких детей.

В диагностике ЛГ используют допплерэхокардиографию, катетеризацию правого желудочка, электрокардиографию (ЭКГ), определение газового состава крови, рентгенографию, определение функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Однако для установления диагноза «легочная гипертензия» ключевыми являются только те методы обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. Предварительно диагностировать ЛГ можно с помощью такого неинвазивного метода, как допплерэхокардиография, но наиболее точным методом, так называемым «золотым стандартом» диагностики ЛГ, является инвазивное измерение давления в правых отделах сердца посредством их катетеризации [4, 8].

Нами разработан алгоритм диагностики легочной гипертензии у детей, основанный на первичном эхокардиографическом исследовании у детей с симптомами ЛГ или из групп риска.

Обследование пациента с подозрением на ЛГ включает ряд исследований с целью подтверждения диагноза, определения клинической группы ЛГ и конкретизации нозологии внутри этой группы. ЛАГ и особенно идиопатическая ЛГ являются диагнозами исключения.

Эхокардиографический диагноз ЛГ маловероятен при скорости трикуспидальной регургитации менее 2,8 м/с и систолическом давлении в легочной артерии менее 36 мм рт. ст., при этом отсутствуют дополнительные признаки ЛГ. В случае наличия дополнительных эхокардиографических критериев диагноз ЛГ возможен. Также возможен диагноз ЛГ при скорости трикуспидальной регургитации более 2,9 м/с и систолическом давлении в легочной артерии более 37 мм рт. ст. Если скорость трикуспидальной регургитации более 3,4 м/с и систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., диагноз ЛГ весьма вероятен.

К дополнительным эхокардиографическим критериям ЛГ относят: увеличение скорости регургитации на клапане легочной артерии, укорочение времени ускорения потока в легочной артерии, увеличение размеров правых камер сердца, нарушение формы и функции межжелудочковой перегородки, гипертрофию правого желудочка, дилатацию легочной артерии.

Определение насыщения крови кислородом имеет значение для дифференциальной диагностики ЛГ.

Снижение насыщения крови кислородом наблюдается при сбросе крови справа налево, а также при легочной гипертензии, сочетающейся с дыхательной недостаточностью (хронические обструктивные заболевания легких, массивная тромбоэмболия легочной артерии).

Исследование функции легких позволяет выявить обструктивные или рестриктивные нарушения.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — надежный метод дифференциальной диагностики хронической тромбоэмболии и идиопатической легочной гипертензии.

В диагностике и дифференциальной диагностике ЛГ важную роль играют также такие современные методы исследования, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Они дают возможность увидеть размеры полостей, сосудов, состояние стенок сердца, дефекты перегородок, тромбы, опухоли.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

Л. И. Агапитов, доктор медицинских наук

Обособленное структурное подразделение научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector